비특이적 허리통증 물리치료 - 검진, 평가

비특이적 허리통증이란 허리 통증을 말하는데 허리 통증에는 많은 요인이 연관되어 있고 퇴행성의 척추원반증, 염좌, 추간관절의 마모, 변형, 배/등근육의 약화, 일이나 일상생활 자세, 일의 내용, 스포츠 활동 등의 영향을 받는다. 허리통증의 원인도 여러 갈래에 걸치고 정형외과적인 것까지 폭넓게 존재하여 진단과 치료가 까다롭다.

허리통증은 첫째로 척수성이나 악성 종양 골절 등의 원인이 명확한 것(특이적 허리통증)이 진단될 필요가 있다. 그러나 대부분의 허리통증의 대부분은 그 원인이 명확하지 않고 이른바 요통이라고 일컬어지는 것으로 비특이적 허리통증으로 분류된다. 여기서는 주로 척추원반성, 추간관절성, 근육근막성의 허리 통증 등의 물리치료에 대해 해설한다.

 

비특이적 허리 통증의 종류

 

◎ 척추 원반성의 통증

척추원반 섬유고리의 변성이나 파열, 수핵의 부풀어 오름이나 탈출에 의해서 섬유고리의 가장 바깥층을 지배하는 척추 동신경(sinus nerve)이 자극 된다.

 

◎ 추간관절성의 통증

추간관절낭이나 그 주위조직에는 통각 전달에 관여하는 좁은 길의 신경섬유나 침해수용기가 풍부하게 존재한다. 외력이나 부자연스런 자세에 의해서 돌기사이관절에 스트레스가 가해지면, 침해수용기가 흥분하여 통증을 일으킨다. 한편 추간관절이나 그 주위조직에 염증이 발생하면 화학적인 유해자극이 침해 수용기를 흥분시켜 통증이 유발된다.

추간관절 유래의 통증은 척추의 전만의 강화나 요천각 증대에 의한 추간관절에 대한 스트레스 증대, 척추원반의 탄력성 저하의 결고 발생하는 추간관절의 부적합, 추간관절의 변형성관절증에 의한다고 생각되고 있다.

 

◎ 근육근막성의 통증

척수 신경 뒷가지의 지각가지가 요배근만을 관통하는 부위에서 근막에 분포하여 있는 신경이 염증이나 견인, 압박, 포착 등에 의해서 통증이 야기된다. 또한 등근육이나 배근육군의 근력 약화나 불량자세에 의한 것, 허리 부분에 대한 부담이 지나치게 커서 근육이 피로하거나, 근육의 순환 상태가 나빠져 근육이 연축을 일으켜 통증이 발생한다.

 

요통 물리치료

 

비특이적 허리통증의 물리치료 - 검진, 평가 방법

◎ 요통의 평가 과정

문진 -> 자세관찰 ->몸통, 다리 가동범위검사 ( 능동, 수동 ) ->근육긴장검사 -> 관절기능검사(척추 추간관절, 천장관절)(필요시 다리의 신경학적 검사를 실시한다)

1) 문진

- 현 병력 : 주된 호소와 통증의 부위와 그 내용을 확인

              통증이 출현하지 않는 자세와 통증이 악화하는 자세를 확인하여 평가한다.

-기왕력 : 이전에도 마찬가지의 증상의 출현이 있었는가? 만성적인 경과나 재발을 반복하는 일이 많으므로 이제까지 마찬가지의 통증이 있었는지 어떤지를 확인하고 그때에 어떠한 경과를 거쳤는지 그리고 어떤 치료를 받았는지 등의 정보를 수집한다.

 

2) 자세관찰(바로 누운 자세, 앉은 자세, 선자세)과 근육의 촉진

 자세관찰에 있어서는 선 자세에서의 전체상 파악부터 시작한다. 그 목적은 척주의 정렬 전체를 관찰하여 생리적 만곡의 좌우차이 등을 확인하는 것이다.  정렬의 이상과 그에 수반하는 근육긴장의 변화 등을 촉진에 의해서 파악한다. 

 

-선 자세의 관찰

시상면 관찰: 생리적 만곡을 좌우 양면에서 관찰한다. 좌우차이가 있으면 돌림도 의심한다.

관상면 관찰 : 측만이나 불균형을 앞 뒤에서 관찰한다.

전체적 인상 : 기타 둥근 등이나 머리의 기울기 등 자세에 의한 변화를 간과하지 않는다.

 

-선자세에서 근육과 뼈 지표의 촉진 

일반적으로 등에서부터 촉진하지만 근육긴장이 과도한 경우 근육의 부풀어 오름이나 근육의 주행각도에 좌우 차이가 없는지 등에 유의한다. 척추의 정렬 이상에 대해서는 흉수의 전만 요추의 후만을 나타내는 가시돌기의 계단모양 변형 등에 유의한다.

뼈 지표를 촉진하는 요점은 장골능 높이 / 전상장골극 높이 / 대전자 높이 / 볼기근육 고랑의 높이 / 비골두의 높이 / 내과의 높이이다. 좌우를 비교하고 비대칭이 있는 경우 교정하여 통증 변화를 확인한다. 

 

- 바로 누운 자세에서는 골반 경사나 다리길이 차이를 관찰한다. 

골반의 경사 : 당겨 올려져 있는 쪽의 요방형근의 긴장

고관절의 외회전 : 외회전근 단축

슬관절의 외회전과 슬관절 굴곡 : 대퇴근막장근의 단축

발목의 내번 : 전경골근의 긴장

위와 같은 경우 근육의 단축이나 긴장이 된 경우로 볼 수 있고 신장법이나 이완 치료가 효과적이다.

 

3) 보행 관찰 (보행속도, 내구성, 걷는 모습)

일반적으로 통증 회피를 위해 몸통의 앞경사나 측만을 나타내는 일이 많고 통증 출현부위를 누르면서 걷는 모습 등이 관찰된다. 통증 때문에 근육 수축력이 억제되면 입각기에  Trendelenburg 징후가 관찰되는 경우가 있다. 한편 보행에 의해서 통증이나 다리에 경련이 일어나는 경우에는 척추관 협창증에 의한 신경원성 간헐 파행의 가능성이 있고 주치의에 보고해야 한다.

 

4) 관절가동범위 검사

- 척주의 관절가동범위 검사 :  가동범위의 측정과 동시에 척주의 움직임을 관찰하는 것이 중요하다. 능동운동 때 각 가시돌기 사이의 간극을 관찰한다. 몸통의 움직임에 수반하여 척주 전체의 움직임을 관찰하고 척추뼈 사이의 움직임에 비연속적인 움직임이 없는지 주의 깊게 관찰한다. 수동운동 때에는 끝느낌을 확인한다.  각 운동 때에 통증의 발현이 있는지도 확인한다.

- 손가락과 바닥 사이의 거리 (굴곡) , 종아리뼈 머리까지의 거리(외측굴곡)의 측정 : 몸통의 운동성을 간이 하게 객관화 수치화 할 수 있다.

- 다리의 관절가동범위 측정 : 척추의 유연성에는 다리에서부터 골반에 부착하는 근육도 관여한다. 요통의 평가에서는 이 근육들의 신장성에 대해서도 개별적으로 평가한다. 장요근, 대둔근, 대퇴사두근, 햄스트링, 하퇴삼두근 등의 신장성을 다리의 가동범위로서 측정한다. 천장관절과 하위 요추뼈의 과다운동이 인지되는 경우 보상으로 고관절의 과운동성이 관찰되는 일이 많다. 요통에서는 일과성으로 근육긴장이 항진되어 있기도 하다. 근육긴장이 항진한 근육에 대해 최대 수축 후의 이완을 이용하여 일시적으로 근육긴장을 제거한 관절 가동범위를 측정함으로써 해결한다.

- 척주 관절가동범위 제한인자의 감별 ( 근육성과 관절성의 감별 등) : 요추의 굴곡이 제한되고 외측굴곡이 제한 없는 경우는 근육의 단축이나 구축 등 신장성의 저하가 원인이다. 외측 굴곡에서 돌기사이관절의 위쪽이나 아래쪽으로의 미끄럼이 일어나 있고 관절에 염증이나 관절주머니 내 운동의 이상이 있으면 굴곡/외측굴곡의 양 방향으로 제한이 일어나게 된다. 돌기사이 관절이 원인으로 발생하고 있는 가동범위 제한은 돌기사이관절 관절낭 패턴에 의해서 특징적인 제한이 나타난다.

 

5) 몸통, 다리의 근력검사

요통이 심한 경우나 강화되어 있는 경우 몸통이나 다리의 근력검사를 실시하는 경우 요통으로 악화될 수 있고 그 후의 검사나 치료에 지장을 초래하게 되기 때문에 주의해야 한다. 특히 등근육의 근력측정 때 허리통증 악화가 일어나기 쉽고 몸통의 폄운동에서는 돌기사이 관절에 큰 스트레스가 가해진다.

만성 허리 통증 환자는 복직근, 대요근, 다열근 등이 위축하여 있는 경우가 많다. 배근육의 근력측정 때는 고관절과 슬관절을 굽히게 하여 요추의 전만을 제거한 자세에서 실시한다. 다리의 근력측정에서는 각각의 신경지배를 유의하여 측정하고 통증을 악화하지 않게 주의한다.

 

6) 통증 

명백한 손상에 의한 급성통증인지, 통증의 경과가 긴 만성통증인지 : 외상을 받은 상황이나 통증의 경과를 상세히 청취하고 그 발병기전을 생각해야 한다.